אומרים לנו שכדאי לעשות ביטוח סיעודי אז אנחנו עושים, אומרים לנו לבחור היטב את הביטוח הרצוי אז אנחנו בודקים ומשווים, אומרים לנו שהרפורמה השתנתה ואנו מתיישרים ואומרים לנו לשלם סכום קבוע מדי חודש ואנחנו משלמים, אך ברגע שמתגלגלים לסיטואציה שממנה ביקשנו להימנע ויש צורך להפעיל את הביטוח הסיעודי, פתאום מגלים שהצד השני אינו ממהר ליישר קו, אלא מתחיל מרתון של הצפת קשיים, וגם אם זה לא מפתיע שהבירוקרטיה נמצאת בכול פינה, עדיין לא נעים לגלות שבעת שפל בחיים צריך להילחם בטחנות רוח, ולו על מנת להשיג את מה שמגיע כחוק.

גלגל הצלה

מה עושים? ראשית מוטב להעביר את המושכות לידיים מקצועיות, וזאת כי מי שזקוק לשירותי סיעוד, רוב הסיכויים שאינו מצוי במצב שמאפשר לו לבחון מה בדיוק מגיע לו, ועל כן אם ניתן, מוטב להפנות את המשימה לבן משפחה שזמין לכך ויש להכיר את חברת אופק זכויות לביטוח. מדוע? כיוון שחברת אופק הוקמה מתוך מטרה אחת: לסייע לכל מי שנפגע או חלה להשיג את שמגיע לו כחוק. מכאן שלא מעט אנשים בעלי ביטוח פרטי למדו שגם אם הם לא בדיוק יודעים מה מגיע להם, יש חברה שמבינה בתחום ועושה כל שנחוץ על מנת להשיג זאת, כאשר היא נתמכת בשורת אנשי מקצוע מובילים ושמתמחים במימוש זכויות, בנהלי עבודה ובפרוצדורת רפואיות, כך שטוב לדעת שאינכם לבד.

מקרה לדוגמה

לצערנו לא פעם קורה שאנשים ששילמו את דמי הביטוח החודשיים נתקלים באטימות ואף בהתנהלות בלתי חוקית. לצורך הדוגמה נציין מצב בו גבר שילם במשך שנים ביטוח סיעודי פרטי, כזה שמקנה במשך 5 שנים הכנסה חודשית של 15,000 ש"ח. ביום שהאישה ביקשה להפעיל את הביטוח (כיוון שהבעל סבל מתשישות נפש), הביטוח שלח רופא ובהתאם לממצאי הבדיקה השטחית קבעה חברת הביטוח שהממצאים אינם מספקים עבור קבלת כספים. מכאן שבפני אותו זוג עמדו שתי אופציות: לסמוך על האבחון הרפואי מטעם הביטוח, או לחלופין להאמין בצדקתם ולהיעזר בשחקן חיזוק בדמות עו"ד. פנייה לעו"ד אפשרה להם לעבור בדיקה רפואית נוספת שהפעם צידדה בדרישה, אך חברת הביטוח עדיין סירבה להתקפל. הזוג אינו ויתר והגיע למשפט. ברגע שחברת הביטוח הבינה עד כמה הם רציניים, היא מיהרה להתקפל והעניקה פיצוי מרבי.

מציאות לא נעימה

מחקרים מראים שלא מעט אנשים שמבקשים להפעיל את הביטוח הסיעודי נתקלים בחומה בירוקרטית וכיוון שרבים לא נמצאים במצב להתווכח וכן מאמינים במסגרת ובמוניטין של החברה, הם לא פעם מיישרים קו, מניחים שקשיים ועיכובים הם חלק מהתנהלות תקינה, ופה חשוב לחדד שברגע שמתעורר הצורך להפעיל את הביטוח ואין מענה ישיר, רצוי לקבל תמיכה מקצועית (ולו בדמות עו"ד ייעודי), אם כי חברת הביטוח תתייחס יותר ברצינות לבעלי ניסיון מקצועיים ואם כי גוף מקצועי ידע כיצד לפעול על מנת לקצר ולייעל תהליכים.

זו לא בירוקרטיה אלו תירוצים!

גופים מסייעים כבר מכירים שחברת הביטוח נוטה לפסול תביעות בגין שלוש סיבות קבועות: אי התאמה להגדרה של אדם סיעודי, מדובר במקרים חריגים שאינם נכללים בפוליסה, או פשוט מדובר באי גילוי נאות בדבר מצבו הבריאותי של המבוטח – לפני שנחתמה הפוליסה. עם זאת, חשוב להבין שלא פעם הסיבות אינן מוצדקות, אלא הן נטו "תירוצים מוסווים", ועל כן חשוב לדעת כיצד להגיב לכל סעיף, פעולה שמצריכה ניסיון רב. מסקנה? אומנם אין זה הגיוני או מתחשב, אך בעת הצורך חשוב להיעזר בגב מקצועי – נצלו זאת!